2026年医保商保“双目录”调整方案释放了关键信号，政策正在打通商保创新药目录与医保目录的衔接通道。“我们鼓励一些高价值创新药在上市初期就申报商保创新药目录，为后续申请进入医保目录预留空间。”国家医保局医药服务管理司司长黄心宇近日介绍。在业内人士看来，这一通道的打开，标志着商业健康险与基本医保的衔接机制将迈出实质性一步。
然而，政策落地从来不是终点，而是起点。商保目录的定价如何与医保支付标准衔接？商业保险究竟是作为创新药“第一支付方”崛起还是继续“跟跑医保”？在制度设计的背后，产业端、医院端与保险端的每一个齿轮是否都能紧紧咬合？这些追问，正等待下一份答卷。
政策再“破壁”
近日，国家医保局介绍2026年国家医保药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作安排，包括首次允许纳入2025年商保创新药目录的药品申报国家医保目录，新增“预申报”环节等。
“总体来看，2026年目录调整继续坚持‘基本医保保基本’定位。”黄心宇介绍，此次调整方案突出临床价值、患者获益，并建立商保创新药目录与医保目录的衔接机制，推动建设多层次医疗保障体系。
进一步而言，2025年首次出现的商保创新药目录也迎来一系列变化，最重要的是建立起与国家医保目录的衔接机制，即允许已在商保创新药目录内的药品申报国家医保目录。国家医保局鼓励高值创新药上市初期，优先申报商保创新药目录，积累临床数据、降低生产成本后再转入国家医保目录。预计本月底，2026年国家医保目录及商保创新药目录调整工作方案将发布。11月底前，两个新版目录将公布。
回溯这一政策轨道，2025年的动作尤为重要。国家医保药品目录及首版商保创新药目录于2025年底在广州发布。纳入首版商保创新药目录的19种药品中，既有CAR-T等肿瘤治疗药品，也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，还有阿尔茨海默病治疗药品等。创新药支付难一直是我国生物医药产业发展的症结。在业内人士看来，商保创新药目录无论是对创新药企还是保险机构都是一个能多方共赢、协同发展的契机。
众托帮联合创始人兼总经理龙格表示，对于建立商保创新药目录与医保目录的衔接机制而言，核心背景是破解“医保基金保基本”与“高价值新药支付难”之间的矛盾。它将原本割裂的两个目录打通，为高价创新药铺设了“先商保、后医保”的接力赛道，避免了药企因价格谈不拢而彻底失去中国市场。对患者而言，这意味着能比过去提前半年用上全球新药，不再需要苦苦等待医保谈判。对行业而言，它明确了“真创新才有出路”的导向，让药企敢于投入研发高难度、高价值的药物。最终，这有助于构建一个医保兜底、商保补位的成熟多层次医疗保障体系。
中央财经大学副教授刘春生认为，建立医保与商保创新药目录衔接机制，顺应医保坚守保基本定位、缓解基金控费压力的现实背景，打破新药申报准入壁垒。此举既能让高价创新药更早借助商业医保落地使用，切实减轻患者用药负担，也能为药企新药积累临床数据、拓宽市场空间，助力医药产业创新发展，进一步健全多层次医疗保障体系。
如何打通“最后一公里”
从制度设计的宏观视角来看，建立商保创新药目录与医保目录的衔接机制，是我国医疗保障体系从单一支付向多层次协同转型的必然结果。对保险业而言，从最初聚焦医保内补充保障，到如今涵盖医保外、创新药械等多元责任，未来在商保创新药目录的框架下，商业健康保险有望升级为多层次医疗保障体系中的重要支柱。
然而，蓝图展开的同时，落地进程中的一道道关口也逐一浮现。这道政策红利的“最后一公里”仍待进一步打通。
一个现实的困境在于医院端。尽管政策明确了商保创新药的“三除外”支持——不占药占比、不受零加成影响、不纳入医保总控考核——公立医院仍然面临多重考核压力。再加上药品零加成政策带来的仓储与管理成本，医院配备高价创新药的动力不足。龙格表示，目前的难点在于“最后一公里”：医院怕占药占比不愿进，险企缺数据不敢保，药企又担心商保高价会影响后续进医保。建议对医院实施“单列考核”，将商保创新药剔除出药占比限制，并借助DTP(直接面向病人，提供更专业的医疗服务)药房实现院外供应。建议医保局牵头建立数据共享平台，帮助险企精准风控，消除其对巨额赔付的恐惧。同时，医保部门应明确商保阶段的定价不影响后续医保谈判的底价，让药企敢定高价也能放心降价。
保险端同样面临着“定价与风控”的双重挑战。在业内人士看来，商业健康险长期缺乏底层诊疗数据，存在严重的信息不对称。保险公司难以精准掌握特定药品的患者发生率与治疗周期，极易引发逆选择风险，若精算定价失准，可能导致产品赔付穿底，影响可持续性。
“目前两类目录衔接推进，仍存在医企险三方协同不足、赔付压力大、政策普及度低、配套机制不完善等现实难题。”刘春生表示，后续需打通数据结算通道，统一审核标准，壮大商业保险保障实力，优化临床用药配套政策，多方联动打通落地堵点，平稳推进创新药分级保障落地见效。
对于2026年“双目录”调整这一“大门推开”之际的情况，在盘古智库高级研究员江瀚看来，这离不开构建精细化的利益平衡机制。一方面，应依托医保信息平台搭建专属智能监管子系统，自动识别商保患者并触发考核豁免，将风控从事后转向事前事中。另一方面，需在确保隐私的前提下打破数据孤岛，推动结算与数据共享，让险企能基于真实数据进行科学定价，真正实现医、药、险三方的数据协同。
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